1°) Copia della tessera elettorale;
2°) Certificato rilasciato dal funzionario medico designato dall'A.U.S.L. di ............................................. da cui il/la sottoscritto/a risulta:
q affetto/a da gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi di cui all’articolo 29, legge 5 febbraio 1992, n. 104, con prognosi di gg. .................. (almeno 60) decorrenti dalla data di rilascio del certificato.
q in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora.